醫療保險政策詳情見附件

醫療保險政策.doc

職工醫療保險政策：

一、職工醫保轉入接續、斷保續繳時間與待遇享受有何關系？

1.首次參加職工醫療保險或中斷繳費超過6個月，自參?；蜓a繳當月起，3個月后享受報銷待遇，此前醫療費用不予報銷。

2.外地職工醫保轉入我市職工醫保，轉出之日3個月內辦理并續保的，享受醫保報銷待遇；轉入轉出期間補繳未繳費用，期間發生的費用，予以報銷；超過3個月并續保的，從續保當月起，3個月后享受醫保報銷待遇，此前發生的醫療費用不予報銷；

3.本市正常城鄉居民醫保轉入職工醫保，自轉入起3個月內發生的費用按城鄉居民醫保規定報銷，在職工醫?；鹆兄?。保險期內繳納的居民醫療保險費不予退還。

二、參保人員如何就醫結算？

參保人員可自愿選擇在本地或市內其他縣（市、區）縣級及以下定點醫療機構就醫，發生的醫療費用直接劃卡結算。參保人員無特殊情況，必須持社會保障卡就醫，發生的醫療費用按規定予以報銷，普通疾病、慢性病、特殊病醫療待遇不重復享受，年度納入報銷醫療費用最高限額53萬元。

參保人員因特殊情況不能持社會保障卡結算的，個人所墊付的費用在票據產生之日到次年三月底前申請報銷。

三、職工醫療保險門診待遇

	個人賬戶支付	起付標準	???? 醫保補償		補償限額
普通門診	當年個人醫療賬戶用完后	500元（低保、特困、重殘人員0起付）	門診統籌基金補償	?一級及以下70% 二級60% 三級50%。	1500元
?慢性病 （20種）		300元	大額補充保險補償	?一級及以下90% 二級80%、 三級75%。	3000元
特殊病（23種）		0元		一級及以下90%；其他醫療機構80%。	按各地原有標準執行

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慢性病種類（20種）：高血壓?。ǜ呶Ｒ陨希?；冠心??；擴張型心肌??；支氣管哮喘；肺氣腫；慢性肺源性心臟??；慢性阻塞性肺??；特發性肺纖維化；潰瘍性結腸炎；慢性腎小球腎炎；糖尿??；甲狀腺功能亢進或減退癥；銀屑??；阿爾茨海默氏癥；癲癇；視網膜變性；結核??；艾滋病、風濕性心臟病、先天性心臟病。

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特殊?。?/span>23種）：惡性腫瘤；腎病綜合癥；慢性腎臟?。?/span>CKD3-5期）；再生障礙性貧血；免疫性血小板減少癥；血友??；骨髓增生異常綜合癥；慢性乙型肝炎；自身免疫性肝??；肝硬化；克羅恩??；腦卒中恢復期（2年內）；帕金森??；重癥肌無力；類風濕??；系統性紅斑狼瘡；強直性脊柱炎；干燥綜合癥；垂體瘤；運動神經元??；皮肌炎；多發性肌炎；精神?。壕穹至寻Y、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、抑郁癥（經過?？谱≡褐委煟?/span>

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四、職工醫療保險住院待遇：

醫療保險范圍內的住院費用實行年度累計分段報銷方法，具體如下：

醫保報銷的錢=【甲類藥品費用+乙類扣除自付部分的費用

+其他符合醫保規定的費用）-起付線】×相應的報銷比例

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五、大病保險待遇：

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居民醫療保險政策：

?一、居民參保繳費繳費時間：

? 城鄉居民醫保實行年繳費制度。每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民醫保的參保登記及繳費期，醫保待遇期為次年1月1日至12月31日。

?未在規定期限內參保繳費的，自其參保繳費當月起，3個月后享受基本醫療保險。

二、醫?；鸩挥柚Ц兜馁M用：

應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負負擔的，應當由公共衛生負擔的在境外就醫的，按有關政策規定不予支付的其他情形。

三、居民醫療保險門診待遇

1.普通門診待遇（年度限額750元）

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2.慢病門診待遇（限額3000元）

慢性病病種范圍：（13種）

? 高血壓（高危以上）、糖尿?、蛐?、潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。

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3.“兩病”門診：

“兩病”患者指鹽城市參保居民符合高血壓、糖尿病診斷標準需要采取藥物治療的患者。

患有“兩病”之一的，年度藥品費用限額1600元；同時患有“兩病”的，藥品費用限額2000元。

	? 起付標準（元）	報銷比例
一級或鎮（街道）醫療機構	40	60%
二級（參保地三級縣級）醫療機構	40	50%

4.門診特殊病。

特殊病病種范圍：（14種）

?? 惡性腫瘤、慢性腎?。?/span>CKD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復期（2年內）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合征、肝硬化、類風濕病。

四、居民醫療保險住院醫療待遇

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五、大病保險待遇：

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六、居民生育醫療

符合生育政策的產前檢查費納入普通門診疾病補償范圍，住院費分娩費用補償不設起付標準，在剔除丙類自費費用和乙類自理費用后補償70%，補償限額為三級醫院4800元，二級醫院限額4000元，一級醫院3000元。

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七、居民醫療救助

醫療救助時對救助對象在醫保定點機構發生政策范圍內門診和住院醫療費用，經基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險報銷后個人負擔部分，給予救助。

救助額度最高限額為城鄉居民基本醫療保險封頂線的50%.

救助比例。困境兒童的孤兒、特困供養人員、發放生活補貼的重度殘疾人，在年度最高限額內分別按100%,90%,60%的比例給予救助，其他救助對象按70%的比例給予。

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市內市外轉診手續

一、市內轉診

1.參保人員可在全市所有二級及以下醫療機構（包括各縣市區人民醫院、中醫院）直接劃卡結算。同時參保人員也可以在全市定點零售藥店購藥。

2.縣（市、區 ）參保居民和縣（市）參保職工需到市區內三級醫院就醫，可經市內定點醫院首診后辦理一次轉診手續，醫療報銷按規定執行。未辦理轉診手續的，報銷比例按規定降低10%

二、市外轉診

1.參保人員市外就醫，應辦理轉診手續，選擇就醫地，不指定具體醫療機構，醫保費用結算按異地就醫結算辦法執行。

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2.因突發急、危病的，就近在非參保地醫療機構發生的醫療費用，不降低報銷比例。

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慢病特殊病申請流程

　　新申請人員攜帶社會保障卡，二級三級醫療機構出具的疾病診斷書和相應檢查報告或近兩年出院記錄（出院小結），到醫院門診二樓醫保病種認定窗口申報，符合條件的參保人員在選擇的定點醫療機構實行劃卡就診，即時結報。

??? 患有“兩病”、慢性病的居民，選擇一家醫療定點機構就醫；特殊病的居民，可選擇兩家醫療定點機構就醫。需到非定點醫院就醫的，由選定的醫療機構辦理轉診手續。

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異地就醫政策

一、可申請異地就醫的人員：

二、異地就醫申請流程：

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欺詐騙保

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